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浏览: 作者:bob体育 来源:bob首页 发布日期:2019-01-18 08:35
使徒行者电影版下载2019-01-18导读:

  2013年7月6日,由波音777-200ER型客机执飞的韩亚航空214号航班在美国旧金山国际机场28L跑道进近时与防波堤相撞,引起了社会的广泛关注。

  近日,美国国家运输安全委员会(NTSB)公布了这起事故的调查报告。报告信息量很大,笔者对与安全有直接关系的要点进行了梳理,并希望从中深刻吸取教训。

  报告发现

  对于这起事故,笔者根据调查报告发现:

  机组未遵守标准操作程序(SOP)相关喊话。该航班飞行员没有严格按照公司SOP手册中自动飞行系统相关章节的要求对方式控制面板进行操作并进行标准喊话。操纵飞行员(PF)在选择高度层改变速度(FLCHSPD)方式时,没有喊出“高度层改变”,很可能是因为缺乏遵守标准操作程序的意识。这种意识缺乏导致的直接结果是将注意力集中在设置襟翼上的监控飞行员(PM),完全没有注意到FLCHSPD方式的接通。

  飞行员对机型系统知识掌握不够。PF对波音777自动驾驶和自动油门系统在FLCHSPD方式下是如何相互作用来控制飞机速度的,在FLCHSPD方式下下降时自动油门被超控并转化为HOLD方式后会发生什么,以及自动油门的自动接通模式是如何工作的等问题存在不准确的理解。PF对飞机自动飞行逻辑的错误理解导致他不经意间断开了自动速度控制系统。

  航线带飞缺乏“教学法”手段。在这起事故中,PM是一位飞行经验丰富的波音777机长,但从事故发生的过程来看,他并不是一位称职的飞行教员,缺乏起码的“教学法”手段。

  缺乏依据的习惯做法害人不浅。在自动驾驶断开以后,PM草率地按照公司机队的一贯(非SOP)操作方式——先关掉两侧的飞行指引,然后再打开PM侧的飞行指引以监控目视进近。然而,如果两侧的飞行指引开关同时放到关位,自动油门方式会变成速度模式并保持137节的进近速度。此外,在目视进近过程中,参照飞行指引的俯仰和横滚指示是没有必要的,反而会分散注意力。

  保持一定量的手动飞行很有必要。该公司的自动化操作政策强调在实际航班运行中应完全使用自动设备且不推荐人工手动飞行。如果PF在波音777训练时有更多人工手动操纵飞机的机会,他便能够更好地使用俯仰配平,并意识到速度的减慢进而作出增加推力的正确修正。美国联邦航空局(FAA)章程和美国监管部门近期的一个改变是,支持飞行员按照一定的操作程序进行手动飞行,以保证他们的手动飞行能力不会下降。

  事故可能的原因及建议

  NTSB指出本次事故可能的原因在于,在目视进近过程中机组对飞机下降剖面的管理不当,PF无意让自动空速控制模式不工作,机组没有充分监控飞机表速,以及在意识到空速和下降航径过低后没有立即复飞。其他诱因是自动油门和自动飞行指引系统的复杂性没有在飞机制造商的手册中给予充分描述,该航空公司飞行员亦没有得到充分训练;机组在自动油门和飞行指引系统的使用上存在不标准的喊话和操作动作;机组在目视进近方面没有得到充分的训练;PM(教员)缺乏对PF的监控;机组疲劳在一定程度上降低了机组的能力。

  基于此次事故的调查结果,NTSB对FAA、飞机制造商和航空公司提出了相应的安全建议。其中,对航空公司提出的建议如下:

  一是通过强化飞行员的训练项目使飞行员更多地执行标准操作程序,其中包括利用波音777MCP面板操作自动飞行系统,且对性能相关的变化进行标准喊话。

  二是修订飞行教员运行经历资质标准,以确保所有飞行教员的申请者在能够胜任教员职责之前,在实际航班运行和训练中有经验更丰富的教员对其进行监督指导。

  三是在波音777飞行员操作手册中发布一份指导要求,即在目视进近中断开自动驾驶后,如果不需要飞行指引,两个飞行指引电门必须在关位。

  四是修改航空公司自动飞行政策以确保在训练和航班运行中可以提供更多的人工飞行机会,进而提高飞行员技术熟练度。

  弘扬积极健康的安全文化

  通过调查报告吸取血的教训,是避免重蹈覆辙的有效方式。

  保证飞行安全,除了遵循标准操作程序之外,实施标准喊话和交叉检查是非常重要的安全措施。我国民航经过十几年系统安全理念、人的因素、机组资源管理和风险控制思想的熏陶,基本建立起了积极健康的安全文化。标准喊话成了驾驶舱内最美妙的声音,交叉检查成了机组成员心有灵犀式的相互支持与弥补。即使机长是航空公司或局方领导,刚上飞机不久的菜鸟级副驾驶如果对机长的操纵有疑问,他照样会大声进行标准喊话式提醒。此时此刻,机长大都会报之感激的微笑。


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